Травматолог-ортопед > Советы и рекомендации > «Замороженное плечо» или Адгезивный Капсулит

«Замороженное плечо»

«Замороженное плечо» (Frozen Shoulder) или Адгезивный Капсулит (АК) - распространенное заболевание плечевого сустава, характеризующееся спонтанным началом, постепенным усилением боли и прогрессирующим ограничением объема движений плечевого сустава. Патофизиология адгезивного капсулита относительно хорошо изучена, как патологический процесс синовиального воспаления с последующим фиброзом капсулы сустава, но причина АК до сих пор неизвестна.

Методы лечения капсулита включают медикаментозное лечение, местную инъекцию стероидов, физиотерапию, лечебную физкультуру, манипуляции под наркозом, артроскопический релиз капсулы, и открытое иссечение капсулы сустава. Консервативное лечение приводит к улучшению в большинстве случаев. Если достичь симптоматического улучшения не удается, и функциональные ограничения продолжаются после 3-6 месяцев консервативного лечения, то можно уже рассматривать показания к хирургическому лечению. Тем не менее, нет единого мнения относительно наиболее эффективных методов лечения этого состояния.

Крайне важно отметить, что путь пациента достаточно длительный до постановки правильного диагноза. Зачастую пациент обращается к терапевту или неврологу, и связать проблему в плечевом суставе с ортопедом или травматологом достаточно трудно, т.к. не было факта травмы. Проводится длительное симптоматическое лечение, после которого пациент начинает обращаться к смежным специалистам: мануальным терапевтам, массажистам, остеопатам и т.д.

В этой обзорной статье представлен обзор современных методов лечения АК.

Адгезивный Капсулит (АК) - одно из наиболее распространенных, но сложных клинических расстройств, представленных в практике врача-ортопеда. Это заболевание характеризуется значительным уменьшением активной и пассивной амплитуды движения  плечевого сустава наряду с болью. Уровень распространенности АК составляет 2–5% и чаще встречается у женщин. Наряду с увеличением сопутствующих заболеваний и изменений в образе жизни заболеваемость АК увеличивается. Естественное течение и патогенез АК не были широко изучены и до сих пор неизвестны. Согласно исследованием, АК можно разделить на три фазы:

• замораживание (незаметное начало боли в плече с прогрессирующей потерей объема движения),
• замороженное плечо (постепенное снижение боли, но ограничение движений усиливается при равном активном и пассивном объеме движений)
• и оттаивание (постепенное улучшение движений в плечевом суставе и купирование симптомов).

Макроскопическая картина включает утолщение и отек капсулы с воспаленным внешним видом, особенно вокруг ротаторного интервала, клювовидно-плечевой и средней плече-лопаточной связок. Микроскопически пораженная капсула имеет большее количество фибробластов, тучных клеток, макрофагов и Т-клеток. Этот синовит связан с повышенным количеством факторов роста фибробластов, воспалительных цитокинов и интерлейкинов.  Первичный или идиопатический АК возникает, когда нет внешней причины или ранее существовавшего состояния или может быть связан с другим системным заболеванием. Наиболее распространенным фоновым заболеванием является сахарный диабет, и частота встречаемости составляет 10–36%. Также известно, что заболевания щитовидной железы, болезнь надпочечников, сердечно-легочные болезни и гиперлипидемия могут способствовать развитию адгезивного капсулита. АК, связанный с травмой (перелом, вывих и повреждение мягких тканей) или патологией плеча нетравматической причины (остеоартроз, тендинопатия ротаторной манжеты и кальцинирующий тендинит) классифицируется как вторичный.

Традиционно капсулит считается доброкачественным заболеванием с полным восстановлением объема движений в суставе и купированием боли. Однако это состояние иногда может длиться годами. В одном исследовании 50% пациентов все еще испытывали боль или тугоподвижность плечевого сустава в среднем через 7 лет от начала заболевания, хотя только 11% сообщили о функциональном ограничении. В исследовании 41 пациента с периодом наблюдения 5-10 лет установлено, что только у 39% пациентов было полное выздоровление. Этот длительный период боли и инвалидности лишает пациентов их повседневной жизни, а также профессиональной деятельности и спортивных активностей.

Хотя для быстрого возвращения к собственной жизни необходимо соответствующее лечение, окончательные стратегии лечения не были разработаны и много разных схем лечения используются в настоящее время.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Обычные консервативные методы лечения включают пероральные препараты, физиотерапию, физические упражнения (лечебная физкультура), инъекции стероидов и гидродилатацию. Эти первоначальные консервативные методы лечения могут быть успешными у 90% пациентов. Важно отметить фазу, которую лечат, из-за различий в симптомах на каждой фазе. В фазе замораживания (продолжительность 10–36 недель) боль наиболее заметна. Инъекция стероидов обеспечивает быстрое облегчение боли, главным образом в краткосрочной перспективе. В фазе замороженного плеча (4–12 месяцев) боль постепенно спадает, но преобладает ограничение объема движений. На этом этапе терапия должна быть направлена на увеличение объема движений, такое как методы мобилизации или растяжку. На этапе оттаивания (12–42 месяца) наблюдается минимальный болевой синдром и прогрессивное улучшение объема движений плечевого сустава. Поскольку боль и мышечное торможение приводят к компенсаторному увеличению движений лопатки, роль адаптации лопаточного движения может быть важной в управлении реабилитацией при АК.

Медикаменты

На начальных стадиях болезненного замораживания стратегия лечения направлена на облегчение боли. Хотя принято давать пациентам нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), но только НПВП не влияют на естественное течение АК. Не существует рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность НПВП при специфических состояниях АК.

Пероральное введение кортикостероидов также используется при лечении АК. В исследованиях сообщалось, что пероральные глюкокортикоиды (0,5 мг / кг / день метилпреднизолона) у 33 пациентов с АК улучшили клинические результаты: средний балл по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); средний балл по шкале Constant; средний балл американских плечевых и локтевых хирургов в первый год наблюдения. В другом рандомизированном клиническом исследовании 40 пациентов с идиопатическим АК получали пероральную схему лечения кортикостероидами (20 пациентов) или внутрисуставную инъекцию кортикостероида (20 пациентов). У пациентов, получавших пероральные препараты, были обнаружены значительные улучшения в отношении боли и функциональных результатов при 4-недельном наблюдении. Тем не менее, пациенты, получавшие внутрисуставную инъекцию, показали превосходные результаты по объективным показателям плечевого сустава, объема движений и удовлетворенности пациентов по сравнению с группой пероральных стероидов. Как описано в предыдущих исследованиях, пероральное лечение стероидами, по-видимому, дает раннюю пользу как с точки зрения облегчения боли, так и с точки зрения функциональных результатов; однако долгосрочная польза еще не установлена.

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура широко применяется в качестве начального лечения при многих заболеваниях плечевого сустава, включая АК. Лечебная физкультура должна включать программу упражнений, которая может восстановить движения плеча. Пациент должен быть включен в программу упражнений с целью восстановления и поддержания объема движений. Пациенты, получающие лечебную физкультуру, должны начать активную программу упражнений для объема движений плечевого сустава, а также мягкие пассивные упражнения на растяжку, включая подъем вперед, внутреннюю и наружную ротацию, а также перекрестное приведение. Эти упражнения должны выполняться пять-шесть раз в день. И важно выполнять несколько сеансов по 5-10 минут в день, так как во время между сеансами плечо снова становится жестким и тугоподвижным.

Улучшение объема движений было значительно лучшим в группах с физиотерапией, чем в группах, выполняющих только упражнения. Подчеркивалось, что по сравнению с физическими упражнениями, физиотерапевтические вмешательства приводят к значительному снижению состояния беспокойства и тревоги, что тесно связано с симптомами. Сообщается, что 90% из 75 пациентов, которых лечили с использованием специальной программы упражнений на растяжку плечевого сустава в четырех направлениях, получили удовлетворительные результаты при среднем периоде наблюдения 22 месяца.

Систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых исслелдований для оценки эффективности инъекций стероидов и лечебной физкультуры показал,  что оба вмешательства оказали одинаковое влияние на улучшение функции плеча, увеличение пассивного объема движения и уменьшение боли при АК.

Многие исследования показали, что физиотерапия является вспомогательным вмешательством, которое дает хорошие результаты. Было доказано, что НПВП более эффективны при использовании в комбинация с физиотерапией по сравнению с НПВП самостоятельно. Точно так же инъекции стероидов, используемые в сочетании с физиотерапией, приводили к лучшим результатам по сравнению с инъекциями в одиночку.

Инъекция Кортикостероидов

Хотя инъекция кортикостероидов является инвазивной процедурой и связана с такими рисками, как септический артрит, она помогает уменьшить боль и дисфункцию во время болезненных этапов замораживающей стадии. Были проведены многочисленные рандомизированные исследования, которые изучали раннюю эффективность инъекций стероидов. В двойном слепом контролируемом рандомизированном клиническом испытании внутрисуставных инъекций стероидов и инъекций в область межротаторного интервала под контролем УЗИ у 122 пациентов с капсулитом привели к заметному уменьшению боли через 6 недель. Результат сохранялся до 12 недель, но не на 26 недель. И не было никакой разницы между группой, которая получала внутрисуставную инъекцию, и группой, которая получала как внутрисуставную инъекцию, так и инъекцию в ротаторный интервал. Сообщалось о результатах сравнения четырехстороннего рандомизированного контролируемого исследования (1) инъекция триамцинолона плюс физические упражнения, (2) только инъекция, (3) инъекция плацебо плюс физические упражнения и (4) только инъекция плацебо. Через 6 недель наблюдения в группах инъекций кортикостероидов значительно снизилась нетрудоспособность, связанная с плечом, а в группах с физическими упражнениями – улучшился объем движений. Тем не менее, все группы улучшились в одинаковой степени по всем критериям результатов через 16 недель.

Нет четких доказательств того, какое место инъекции наиболее эффективно. В исследовании инъекция стероидов в плечевой сустав (37 плеч) не превосходила субакромиальную инъекцию (34 плеча) у пациентов с первичным АК через 6 и 12 недель, хотя инъекция в плечевой сустав привела к более раннему обезболиванию по сравнению с субакромиальной инъекцией. Для увеличения объема движений не было обнаружено статистических различий между группами ни при одной из последующих оценок.

Случайным образом разделили 191 пациента на четыре группы, которым был проведен один из следующих методов лечения: инъекции кортикостероидов в субакромиальное пространство, плечевой сустав или плечевой сустав в сочетании с субакромиальным пространством, или пероральное лечение НПВП. Обнаружили, что инъекции стероидов обеспечивают более быстрое облегчение боли, более высокий уровень удовлетворенности пациентов и более быстрое восстановление функции плеча, чем прием НПВП. Однако не было обнаружено, что эффективность инъекции кортикостероидов связана с местом инъекции. В исследовании случайным образом распределили 126 пациентов с идиопатической формой АК в группу внутрисуставных инъекций, группу субакромиальных инъекций или группу комбинированных (внутрисуставных и субакромиальных) инъекций. Результаты показали, что внутрисуставная инъекция или комбинированная инъекция превосходили субакромиальную инъекцию.

Гидродистензия

Гидродистензию впервые использовали в 1965 году для лечения адгезивного капсулита путем расширения капсулы. Хотя терапевтические схемы отличаются, этот метод заключается во введении большого объема физиологического раствора вместе со стероидным гормоном, местным анестетиком и контрастным веществом в плечевой сустав под контролем визуализации. Большинство исследований объясняют успех процедуры в достижении разрыва капсулы, но достоверных исследований нет. И нет доказательств, позволяющих определить, нужно ли добиваться разрыва капсулы или растяжения капсулы и что является наиболее важным. Сообщалось, что гидродистензия дает краткосрочные преимущества в отношении боли, объема движений и функции при АК.

В нескольких исследованиях также сообщалось о хороших долгосрочных результатах. Демонстрировалась эффективность гидродистензии у 41 пациента с 2-летним наблюдением. Обнаружили значительное улучшение всех исходов в течение периода последующего наблюдения, и эти преимущества, связанные с гидродистензией и физическими упражнениями, продолжали улучшаться или сохранялись в долгосрочной перспективе, вплоть до 2 лет после этой процедуры. Аналогичные результаты получили при артрографическом растяжении у 53 пациентов с АК со средним сроком наблюдения 14 месяцев. В нескольких исследованиях оценивали существенный эффект гидродистензии в сочетании с кортикостероидом по сравнению с одним кортикостероидом. Количество введенного раствора не оказало существенного влияния на боль или объем движений, в результате чего пришли к выводу, что гидродистензия имеет лишь небольшой, клинически незначительный эффект при лечении АК.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Несмотря на естественное течение болезни и склонность к самоизлечению, некоторым пациентам не удается достичь желаемых результатов при консервативном лечении. Факторы, влияющие на решение о хирургическом лечении, включают тяжесть и продолжительность симптомов, а также реакцию на консервативное лечение.

Общие показания к операции - постоянная боль и ограниченный объем движений, несмотря на как минимум 3-6 месяцев безоперационного лечения, включая лекарства, местные инъекции или физиотерапию. Пациентам с более серьезными начальными симптомами, более молодым возрастом на момент начала заболевания и снижением подвижности, несмотря на 4 месяца соблюдения режима терапии, скорее всего, потребуется операция.

Как и в случае увеличения числа пациентов с капсулитом, хирургическое вмешательство по поводу АК в наши дни является обычным явлением. Общая частота хирургических вмешательств АК была рассчитана как 2,67 случая на 10 000 населения в год и как 7,55 для лиц в возрасте 40–60 лет. Выбор лечения адгезивного капсулита среди врачей существенно различается и во многом основывается на личном опыте и обучении, а не на опубликованных данных. Оперативные методы лечения включают манипуляции под анестезией и артроскопический или открытый релиз капсулы сустава. Поскольку артроскопический релиз является надежным вариантом лечения со многими преимуществами по сравнению с открытой хирургией, показания для открытого высвобождения резко снизились, и теперь открытое вмешательство выполняется редко.

Манипуляции под наркозом

Манипуляции включают пассивный разрыв утолщенной воспаленной капсулы и сокращенных связок. В основном это проводится под общим наркозом; тем не менее, недавнее развитие ультразвуковой технологии сделало возможным блокаду плечевого сплетения. Магнитно-резонансная томография после манипуляции выявляет разрывы капсулы (промежуточный слой и отрыв плечевых связок от плечевой кости), разрывы губы или контузию головки плечевой кости. А артроскопические признаки после манипуляций под анестезией включают гемартроз, разрыв суставной капсулы или вращающей манжеты, отрыв верхней фиброзной губы от передней до задней части (SLAP), разрыв губы, разрыв средней плечевой связки.

Несмотря на то, что оптимальное время для манипуляции еще не определено, считается, что в случае неудачного консервативного лечения наилучшее время для ее проведения может быть между 6 и 9 месяцами от начала симптомов. Слишком ранняя манипуляция (до 6 месяцев после появления симптомов) может привести к рецидиву, потому что болезнь все еще находится в стадии воспаления. Манипуляция широко использовалась с удовлетворительными краткосрочными и долгосрочными результатами. Однако результаты манипуляции по сравнению с гидродистензией или инъекциями стероидов в лучшем случае неоднозначны. Выполненная гидродистензия в исследовании на 20 плечах с АК сравнили с результатами манипуляции, выполненной на 18 плечах. Большинство этих пациентов излечились успешно. Однако показатели в группе гидродистензии были значительно лучше, чем в группе манипуляции, в течение 6 месяцев наблюдения. Кроме того, 94% пациентов были очень довольны или удовлетворены после гидродистензии, по сравнению с 81% группы манипуляций при последнем наблюдении. Частота рецидивов после манипуляции под наркозом колеблется от 3% до 40%. Сообщалось, что 36% пациентов с диабетическим АК потребовалась повторная по сравнению с 15% для пациентов без диабета. При повторной манипуляции 85% пациентов были успешно вылечены.

Хирургам всегда следует беспокоиться о риске осложнений, связанных с манипуляцией под наркозом, включая перелом диафиза плечевой кости, перелом суставной впадины, разрыв вращательной манжеты, вывих плеча и тракционное повреждение нерва. Однако, понимание парадокса Кодмана позволило свести к минимуму риск осложнений во время манипуляции. Этот парадокс приводит к очевидному повороту плеча на 180° во время двух последовательных осевых движений.

Артроскопический релиз капсулы сустава

Из-за осложнений с манипуляциями под наркозом и достижений в артроскопии артроскопический релиз стал наиболее часто используемым хирургическим вмешательством, которое обеспечивает стойкое долгосрочное улучшение симптомов. Артроскопия также позволяет визуально подтвердить диагноз, а также лечить сопутствующие внутрисуставные и субакромиальные повреждения, которые могут быть причиной основной проблемы.

В последнее время многие исследования показали отличные результаты, как в отношении облегчения боли, так и увеличения объема движений после релиза. В исследовании 49 плечевых суставов после артроскопического релиза получили раннее значительное улучшение объема движений, облегчение боли и функции. Эти улучшения сохранялись 7 лет. Более того, даже по сравнению с другими процедурами, такими как гидродистензия и манипуляция под наркозом, релиз показал хорошие клинические результаты. Сравнивались результаты 6-месячного наблюдения за 20 пациентами после гидродистензии и 19 пациентов после артроскопического релиза. В результате сообщалось, что пациенты после релиза показали значительно более высокий балл по оценочным таблицам плеча через 6 месяцев, чем группа гидродистензии.

Существует множество способов выполнения артроскопического релиза, от частичного до полного рассечения капсулы на 360 градусов. Также в литературе ведутся различные дебаты относительно степени релиза. Несколько авторов рекомендовали высвобождение задней капсулы, и считалось, что это дает преимущества в отношении восстановления внутренней ротации. Другие сообщали, что, хотя улучшение отведения и внутренней ротации было более значительным при добавлении заднего релиза в течение первых 3 месяцев после артроскопии, значительного улучшения функции или внутренней ротации при добавлении заднего релиза в среднем через 28 месяцев не наблюдалось после операции.

В целом артроскопический релиз при капсулите - безопасная процедура с низким уровнем осложнений (повреждение нервов, хондролиз или нестабильность).

Реабилитация

Послеоперационная реабилитация - еще один очень важный момент в хирургическом лечении. Если возможно, реабилитацию следует начинать как можно скорее, чтобы сохранить прирост движений, достигнутый во время операции. Повязка на руку используется только для комфорта в течение нескольких дней после операции и не должна продолжаться в течение 1 недели. Пациентам рекомендуется не фиксировать руку в повязке во время сна. Пациенты получают домашнюю программу растяжки, которую следует выполнять три раза в день.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Адгезивный капсулит, обычно встречающееся в общей ортопедической практике, представляет собой состояние боли и скованности с последующим функциональным нарушением. Соответствующие решения относительно лечения АК требуют всестороннего понимания патофизиологии, системного медицинского состояния пациента, функциональных требований, тяжести симптомов и реакции на консервативное лечение. Большинство из них испытают облегчение при консервативном лечении; таким образом, консервативное управление должно быть первым вариантом.

НПВП могут снимать боль и уменьшать нарушение сна, но не оказывают существенного влияния на выздоровление. Пероральный стероид может обеспечить быстрое облегчение боли и восстановление объема движений в краткосрочной перспективе. Физические упражнения настолько широко распространены, что их следует использовать при консервативном лечении АК. Когда пациенты испытывают наибольшую боль, инъекции стероидов могут быть полезны в раннем периоде заболевания (особенно в первые 6 недель). Но более долгосрочные результаты не покажут разницы между пациентами, получавшими стероиды, и контрольными группами. До сих пор ведутся споры о подходящем месте инъекции стероидов. Сама по себе гидродистензия, по-видимому, дает лишь небольшую клиническую пользу, и нет никаких доказательств, свидетельствующих о каком-либо превосходстве над другими методами лечения.

Первоначальное консервативное лечение может быть успешным почти у 90% пациентов. Пациентам, у которых наблюдается регресс, несмотря на соответствующую терапию, вероятно, потребуется хирургическое вмешательство. Манипуляции под наркозом широко использовались с удовлетворительными результатами. Однако хирурги всегда должны проявлять осторожность, чтобы избежать ятрогенных повреждений, и должны объяснять возможность рецидива у пациентов с сахарным диабетом. Хотя объем релиза капсулы, которую следует высвободить, остается спорным, артроскопический релиз является надежным методом лечения с низким уровнем осложнений для восстановления функции и уменьшения боли у пациентов с АК. Пациентам следует как можно скорее начинать упражнения с прогрессивным увеличение объема движений под наблюдением квалифицированного реабилитолога.

Оставить комментарий

Имя*:
E-mail*:
	другая
	Введите код с картинки (латинскими буквами и цифрами)*:

Текст комментария*
(теги и ссылки запрещены, комментарии модерируются):

Сброс Отправить