Травматолог-ортопед > Советы и рекомендации > Возможные причины рецидива вывиха плеча

Возможные причины рецидива вывиха плеча

Первичные и рецидивирующие вывихи
Повреждение Хилла-Сакса
Предоперационная оценка

Существуют различные варианты лечения первого травматического вывиха плеча. Иммобилизация при внутренней ротации была стандартным методом лечения.

Рис.1. Фиксация плечевого сустава во внутренней ротации.

Однако частота рецидивов не может быть уменьшена при увеличении жесткости или увеличении продолжительности иммобилизации. Сообщается, что новый метод иммобилизации с помощью руки во внешней ротации более эффективен с точки зрения снижения частоты рецидивов.

Рис.2. Фиксация плечевого сустава во внешней ротации.

Существует несколько рандомизированных клинических исследований, в которых были получены положительные и отрицательные результаты. Одним из причин может быть сам фиксирующий ортез. Некоторые ортезы не так эффективны, как другие, в поддержании руки во внешней ротации. Способность фиксатора удерживать руку в нужном положении имеет решающее значение. Некоторые врачи использовали гипс, чтобы сохранить положение иммобилизации, что, вероятно, является наиболее безопасным средством. Возможно, именно по этой причине их результаты были лучше. Также мы должны учитывать ответственность самого пациента. Неоднократно в практике упоминаются ситуации, когда пациент снимал ортез для того, чтобы помыться или поменять одежду. Делать это самостоятельно без дополнительной помощи со стороны неправильно, т.к. одному не получается сохранить необходимое положение руки в пространстве. Другие возможные объяснения – это размер выборки или то, как скоро после травмы накладывалась иммобилизация на плечевой сустав. Однако лечение только иммобилизацией продолжает оставаться под сомнением, а положение и период обездвиживания конечности нуждаются в дальнейшем изучении.

Первичные и рецидивирующие вывихи

Чем чаще повторяется вывих, тем больше повреждений возникает в плечевом суставе. Именно по этой причине некоторые врачи рекомендуют стабилизирующую операцию после первичного вывиха. Однако количество, необходимое для хирургического лечения, по статистике составляет больше 3. Это означает, что, если все первичные вывихи будут оперированы, два из трех пациентов вероятно подвергнутся ненужной хирургии. Чтобы избежать этого чрезмерного хирургического лечения, возможно, будет разумно дождаться появления второго вывиха. Согласно метаанализу, нет никакой разницы в частоте рецидивов или осложнений между теми, кто хирургически лечился после первичного вывиха, и теми, кто хирургически лечился после второго или более вывихов. С другой стороны, пациенты, особенно спортсмены в сезон, хотят как можно скорее вернуться к занятиям спортом. Для этой цели доступны различные виды защитных бандажей, которые могут на некоторое время снизить риск возможного вывиха за счет ограничения наружной ротации и отведения. Операцию по стабилизации плечевого сустава логичнее провести уже в межсезонье.

Как первичные, так и рецидивирующие передние вывихи часто имеют костные повреждения суставной впадины лопатки и головки плечевой кости. Костные поражения лопатки наблюдаются у 90% пациентов с рецидивирующими передними вывихами. Поражение головки плечевой кости или компрессионный перелом, образованный передним краем суставной кости при вывихе головки плечевой кости, наблюдается у 47-93% пациентов после первого вывиха и у 77-93% пациентов с рецидивирующими вывихами. В 1940 году Гарольд Артур Хилл (1901-1973) и Морис Дэвид Сакс (1909-1987), два рентгенолога из г. Сан-Франциско (США) опубликовали сообщение о 119 случаях вывиха плеча и показали, что дефект возникал в результате прямой компрессии головки плечевой кости о суставную впадину лопатки. Данное повреждение затем было названо в их честь.

Повреждение Хилла-Сакса

Повреждение Хилла-Сакса может вызвать нестабильность руки в конце диапазона движения. Если повреждение шире, чем суставной отросток лопатки в конце диапазона движения, то передний его край взаимодействует с дефектом на головке и вызывает еще один вывих в этом положении. С другой стороны, поскольку дефект смещается от переднего края лопатки в среднем диапазоне движения, нет никакого риска зацепления и вывиха. Повреждение Хилла-Сакса, которое покрыто суставной впадиной в конце диапазона движения, безопасно, поскольку нет риска вывиха. Однако то же самое повреждение больше не безопасно, если имеется костный дефект лопатки и он уже не может покрыть дефект головки. Другими словами, является ли поражение Хилла-Сакса безопасным или нет, зависит от размера поражения по отношению к размеру суставной впадины лопатки, а не только от абсолютного размера поражения.

В большинстве сообщений, касающихся поражения Хилл-Сакса, имеются указания на необходимость оперативного лечения в зависимости от размеров дефекта: когда оно большое 4х1 см или среднего размера 4х0,5 см), когда оно составляет >20% или 25% от головки плечевой кости, когда его глубина составляет >16% диаметра головки плечевой кости или когда его объем составляет >1 см3. Все эти исследования сообщили о показаниях, определяемых только размером поражения Хилл-Сакса, и ни в одном из них не принимался во внимание размер суставного отростка лопатки. Хотя стоит напомнить о 90% повреждения лопатки у пациентов с рецидивирующими передними вывихами. 

С целью оценки размера поражения Хилла-Сакса вместе с размером суставного отростка лопатки (гленоид) было введено новое понятие: «glenoid track» (ширина опоры гленоида). Ширина опоры гленоида - это зона контакта гленоида на головке плечевой кости с рукой в конечном диапазоне движения, например, в различных степенях отведения руки в максимальной внешней ротации и максимальном горизонтальном разгибании. Этот конечный диапазон движений имеет решающее значение для переднего вывиха, поскольку передние структуры мягких тканей становятся плотными и препятствуют переднему перемещению головки плечевой кости в этом положении. Именно в этом положении пациенты с рецидивирующим передним вывихом плеча испытывают страх возможного вывиха. Если повреждение Хилл-Сакса всегда покрыто гленоидом в этом конечном диапазоне движения, или, другими словами, если повреждение Хилл-Сакса остается в пределах ширины опоры гленоида, повреждение не причиняет вреда, потому что оно всегда покрыто гленоидом даже в конечном диапазоне движения (on-track). С другой стороны, если повреждение выходит за пределы гленоидного покрытия, оно взаимодействует с передним краем гленоида и вызывает вывих (off-track). Определение точного местоположения этой контактной зоны или ширины опоры гленоида позволяет оценить любое повреждение Хилл-Сакса на предмет риска возможного вывиха.

Используя концепцию «glenoid track», можно оценить каждое повреждение Хилл-Сакса на предмет риска рецидива вывиха. Поскольку гленоид движется по очагу поражения, когда рука движется к конечному диапазону движения, любое препятствие, прикрепленное к очагу поражения, будет препятствовать плавному движению гленоида. Например, техника «remplissage» ремплисажа становится все более популярной. С помощью этой процедуры сухожилие подостной мышцы фиксируется в полости дефекта Хилл-Сакса. Очевидно, что фиксированное сухожилие препятствует плавному перемещению суставного отростка лопатки над очагом поражения, создавая тем самым ограниченный диапазон движений. Это не может быть проблемой во время повседневной жизни, потому что это ограничение возникает в конечном диапазоне движения. Однако для спортсмена-метателя это ограничение может быть критическим. При использовании этой методики важно заранее тщательно оценить уровень активности каждого пациента.

Предоперационная оценка

Предоперационная оценка состояния пациента является решающим моментом для определения наилучшего метода лечения. Основываясь на анамнезе, клиническом обследовании, оценке методов исследования и требованиях пациента, можно определить показания для того, что следует пройти пациенту реабилитацию, артроскопию или стабилизацию плечевого сустава открытым методом. Важной информацией является причина, количество и частота эпизодов, направление нестабильности, сила травмы и положение руки в момент первоначальной травмы. Механические симптомы, такие как щелчки или блокады сустава, могут указывать на смещенный фрагмент фиброзной губы или костный дефект. Нестабильность, возникающая в середине движения или во время сна, предполагает костный дефект, который преобладает над мышечным тонусом. Бессимптомная гипермобильность головки плечевой кости в любом направлении, должна учитываться в качестве критерия нестабильности и может повлиять на принятие решения о возможной операции.

Поэтому выбор оперативного лечения зависит от нескольких факторов.

По данным Шкалы определения тяжести нестабильности (ISIS - Instability Severity Index Score) следует учитывать:

• возраст на момент операции (до 20 лет или более),
• спортивный уровень (профессионал или любитель),
• вид спорта,
• гипермобильность плечевого сустава,
• повреждение Хилл-Сакса на рентгенограммах в передне-задней проекции,
• нарушение контура гленоида рентгенограммах в передне-задней проекции.

В зависимости от полученных данных исследований (рентгенография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография), анамнеза, осмотра и предполагаемых физических нагрузок могут быть предложены различные варианты хирургического вмешательства. Наиболее себя зарекомендовали артроскопическая операция Банкарта, она также может быть дополнена ремплисажем, или уже стоит думать об операции Латарже – транспозиция клювовидного отростка.

Каждая операция соответствует своему конкретному повреждению и наилучшие результаты лечения будут получены при правильном выборе тактики у конкретного пациента.

Статья написана для сайта travmahelp.ru

Оставить комментарий

Имя*:
E-mail*:
	другая
	Введите код с картинки (латинскими буквами и цифрами)*:

Текст комментария*
(теги и ссылки запрещены, комментарии модерируются):

Сброс Отправить