Травматолог-ортопед > Советы и рекомендации > Шов мениска и МРТ с контрастом
Шов мениска и МРТ с контрастом.
Постепенно стратегия лечения разрывов менисков перешла от тотальной менискэктомии к менискосохраняющим операциям в результате демонстрации функциональной роли менисков и вредных последствий тотальной менискэктомии, таких как дегенеративный артроз. Многие годы очень эффективным инструментом диагностики послеоперационных изменений коленного сустава являлась традиционная рентгеноскопическая артрография. Метод позволяет проводить динамические исследования коленного сустава, в отличие от статического исследования, такого как магнитно-резонансная томография (МРТ).
Однако из-за вариабельности результатов, зависящей от оператора, и требующего присутствия самого оперирующего хирурга, этот метод не смог получить широкого признания. Также этот метод имеет ряд технических сложностей. Обычная магнитно-резонансная томография является надежным диагностическим инструментом для оценки повреждения мениска, но послеоперационная оценка восстановленного мениска с помощью МРТ имеет определенные ограничения из-за высокой частоты ложноположительных результатов при обнаружении повторного разрыва или отсутствия заживления вообще. Точность МРТ повышается на Т2-взвешенных изображениях только при наличии сопутствующего выпота из коленного сустава, где жидкость становится хорошо видна. Но такое состояние не является абсолютным результатом во всех случаях.
Аномальная интенсивность сигнала, наблюдаемая на обычных срезах МРТ, может представлять собой повторные разрывы, а также микроструктурные аномалии, которые обычно могут сохраняться в течение долгих лет после восстановления мениска. Также за разрыв могут быть приняты сосуды в кровоснабжаемой зоне мениска. Впоследствии было показано, что магнитно-резонансная (МР) артрография дает многообещающие результаты в обнаружении повторных разрывов или незаживших менисков в прооперированном суставе. Несколько авторов согласились с тем, что общая точность значительно возросла при МРТ-артрографии по сравнению со стандартной МРТ в послеоперационном мениске. При оценке восстановленных повреждений мениска артроскопия «второго взгляда» на сегодняшний день остается золотым стандартом, который помимо своей роли в диагностике предоставляет возможность оперативного лечения при необходимости. Но согласитесь, что не каждый пациент решится на операцию (а артроскопия все же считается операцией!!!) в диагностических целях, особенно при смазанной клинической картине и отсутствии достоверных симптомов.
В ряде исследований зарубежных коллег были приведены данные о диагностической ценности МР-артрографии с добавлением контрастного вещества. В 2014 году в Турции проведено исследование, где из 43-х пациентов с симптомами (боль в коленном суставе, синовит, блокирование сустава, скованность) 24-м выполнена повторная артроскопия, как в диагностических, так и в лечебных целях. Стоит отметить, что всем 43 пациентам ранее уже была выполнена операция шва мениска. Появившиеся жалобы и симптомы требовали диагностики для определения дальнейшей тактики лечения. Однако стандартная МРТ не могла дать полноценного ответа о характере повреждений в зоне шва мениска. Всем пациентам была проведена прямая МР-артрография. После этого в течение месяца пациентам была проведена повторная артроскопическая операция, как с диагностической, так и с терапевтической целью. Между тем ни один из пациентов не сообщал о травме прооперированного коленного сустава. При МР-артрографии в ранее сшитых менисках было обнаружено 16 повреждений менисков. Остальные 10 восстановленных менисков были оценены, как зажившие. При повторной артроскопии 6 из 26 восстановленных менисков были оценены, как полностью зажившие. Среди оставшихся 20 поражений мениска восемь из них имели неполное заживление, а 12 из них были незаживающими поражениями.
МРТ-артрография показала четыре ложноотрицательных результата; при повторной артроскопии у трех из них было диагностировано неполное заживление, а у одного - незаживающее поражение. При МР-артрографии не было никаких ложноположительных результатов. Чувствительность, специфичность и общая точность МР-артрографии при оценке восстановленных менисков составили 80, 100 и 84,6 %. Когда неполные поражения оставались вне анализа (n = 18), её чувствительность и точность достигли 94,8 и 94,4 % соответственно при 100 % специфичности. Артроскопические частичные менискэктомии были выполнены по поводу 12 незаживших повреждений мениска. Восемь частично заживших повреждений (неполное заживление) были расценены как стабильные повреждения и выполнен только дебридмент. Интересно отметить, что авторы не выполнили ни одного повторного шва мениска.
Изменения внутрименискового сигнала могут сохраняться годами, и может оказаться невозможным отличить эти изменения от незаживших или повторно разорванных менисков. Кроме того, изменения внешнего вида менисков после резекции или пластики, которые также были связаны с расположением и размером разрыва, создавали диагностические проблемы при использовании обычной МРТ. Чувствительность и специфичность МРТ в выявлении повреждения мениска в послеоперационном колене, по сообщениям американских авторов, составили 69 % и 60 % соответственно с общей точностью 66 %. Схожие результаты сообщили также американские источники, что точность обычной МРТ составляет 62,5 % при чувствительности и специфичности 57,9 % и 80 % соответственно. В другом исследовании из США, было обнаружено, что общая точность обычной МРТ составляет 77 % в послеоперационном колене. В более свежих исследованиях сообщалось о чувствительности 54 %, специфичности 75 % и общей точности 57,7 % при диагностике незаживших или повторно разорванных менисков с помощью обычной МРТ. Сообщалось, что по сравнению с обычной МРТ, прямая МР-артрография имеет более высокую диагностическую ценность при выявлении рецидивирующих поражений мениска. Преимущество этого способа визуализации заключается в том, что вводимое внутрисуставно контрастное вещество может проникать в трещины менисков, и, таким образом, внутрименисковый сигнал, контактирующий с поверхностью мениска, затем используется в качестве диагностического критерия незаживающего или повторно разорванного повреждения мениска.
Помимо внутрименискового сигнала, в качестве другого критерия используется визуализация фрагмента мениска. Еще одни интересные выводы получены при сравнении результатов МРТ и МР-артрографии у 37 пациентов с 41 оперированным мениском с симптомами повреждения, и последующей артроскопией «второго взгляда». Только пять из этих менисков были сшиты, а остальные были резецированы в различной степени. Авторы пришли к выводу, что чем меньше ткани мениска было удалено при резекции, тем менее надежными были результаты последующей обычной МРТ в диагностике незаживших или повторно разорванных менисков. В этом исследовании чувствительность, специфичность и точность МР-артрографии составили 89, 86 и 88 % соответственно.
В заключении
Современная тактика лечения повреждений мениска направлена на сохранение тканей мениска в каждом возможном случае, поскольку они играют важную функциональную роль, например, в амортизации ударов, поддержании конгруэнтности сустава, увеличении площади передачи нагрузки через сустав и его смазке. С другой стороны, было показано, что дегенеративные изменения неизбежно развиваются в ранее подвергнутых менискэктомии коленях. Сегодня восстановление мениска считается ведущим методом лечения, особенно при травматических повреждениях мениска. Наиболее важным параметром, влияющим на исход восстановления мениска, принято считать локализацию поражения. Повреждения мениска, локализованные в сосудистой зоне, прогностически связаны с более высокой скоростью заживления.
Однако локализация поражения не является единственным определяющим фактором восстановления. Считается, что разница в показателях успешности, о которой сообщается в литературе, на самом деле имеет отношение к методу оценки, используемому для оценки результата операции. Среди хирургов коленного сустава во всем мире нет единого мнения относительно успешности восстановления мениска. Большинство хирургов предпочитают использовать определенные клинические тесты и физикальное обследование, чтобы диагностировать неудачное восстановление, которое в большинстве случаев не заслуживает внимания.
На самом деле, клинических симптомов, как правило, недостаточно для постановки дифференциального диагноза в прооперированном коленом суставе. Поскольку результаты физического обследования могут быть ведущими не в каждом симптоматическом случае, возникла проблема при оценке состояния сшитых менисков после операции. Таким образом, возникла необходимость в действительном способе визуализации. Было доказано, что обычная МРТ полезна для оценки других возможных причин симптомов в коленном суставе, таких как повреждения связок или хрящей, но было показано, что ее точность в диагностике незажившего или повторно порванного мениска несопоставима с ее точностью в предоперационном колене. Это было связано с тем фактом, что классические диагностические критерии разрыва мениска не были надежными при резецированных или восстановленных менисках.
При анализе литературы следует отметить, что прямая МР-артрография была признана более надежным методом оценки состояния послеоперационных менисков. Диагностические трудности, связанные с дифференциацией неполных поражений, могут снизить её диагностическую ценность. Хотя МРТ-артрография кажется инвазивной процедурой по сравнению с обычной МРТ, она менее инвазивна, чем повторная артроскопия, и может предотвратить многие ненужные процедуры.
Статья написана специально для сайта travmahelp.ru
Комментариев нет. Вы можете быть первым, кто оставил комментарий.
