Травматолог-ортопед > Советы и рекомендации > Мениск

Мениск

Анатомия мениска
Биохимическое содержание мениска
Клетки мениска
Биомеханические и функциональные свойства
Разрывы мениска у молодых людей
Периферические разрывы менисков
Аваскулярная зона разрыва мениска
Разрывы менисков у пожилых людей

Как жизненно важная часть сустава, мениск действует, чтобы предотвратить ухудшение и дегенерацию суставного хряща, а также начало и развитие остеоартрита. Обширные научные исследования последних десятилетий установили анатомическое, биомеханическое и функциональное значение мениска в коленном суставе. 

Шесть десятилетий назад единственный метод лечения спортивных травм, связанных с мениском, рассматривалось как удаление мениска из коленного сустава. Доказательство того, что данная операция приводит к ухудшению состояния суставного хряща и постепенному развитию артроза, радикально изменило подход к лечению повреждений, связанных с мениском. В 1982 году частичная менискэктомия была предложена в качестве альтернативы полной менискэктомии, в то время как первый опубликованный отчет о трансплантации мениска датируется 1989 годом. Эти исследования являются вехами в понимании анатомической и функциональной полезности мениска коленного сустава и с тех пор привели к многочисленным исследованиям различных подходов к лечению.

Анатомия мениска

В коленном суставе выделяют 2 мениска - медиальный и латеральный, расположенные между соответствующими мыщелками бедренной и большеберцовой костей. Каждый из них представляет собой глянцево-белую сложную ткань, состоящую из клеток, специализированных молекул внеклеточного матрикса и специфичной для региона иннервации и васкуляризации. Оба мениска являются важнейшими компонентами здорового коленного сустава. Основными стабилизирующими связками являются медиальная и латеральная коллатеральные связки, поперечная связка, менискобедренные и менискобольшеберцовые связки, а также прикрепления менисков в области передних и задних рогов, известные как корни. Менискобедренные связки, также известные как связки Хамфри и Врисберга, соединяют задний рог латерального мениска с местом прикрепления задней крестообразной связки к медиальному мыщелку бедренной кости. Хотя только 46% людей имеют обе эти связки, 100% людей имеют хотя бы одну из них. Поверхность мениска выглядит гладкой как при грубом осмотре, так и при микроскопическом.

Медиальные и латеральные мениски человека имеют отчетливо различающиеся размеры: латеральные мениски имеют приблизительно 32,4-35,7 мм в длину и 26,6-29,3 мм в ширину, а медиальные мениски-40,5-45,5 мм в длину и 27 мм в ширину. Хотя оба мениска имеют примерно клиновидную и полулунную форму, латеральные мениски демонстрируют большее разнообразие по размеру, форме, толщине и подвижности, чем медиальные мениски. Латеральные мениски также покрывают большую часть большеберцового плато (75-93%) по сравнению с медиальными менисками (51-74%).

Васкуляризация в ткани мениска имеет большое значение. С момента пренатального развития и вскоре после рождения мениск полностью васкуляризован. Однако впоследствии васкуляризация, по-видимому, ослабевает. В возрасте 10 лет васкуляризация присутствует примерно в 10-30% мениска, а в зрелом возрасте мениск содержит кровеносные сосуды и нервы только в периферических 10-25% ткани. Впоследствии можно выделить две отдельные области мениска: наружную - сосудистую/нервную область (красная-красная зона) и внутреннюю - полностью аваскулярную/неиннервируемую область (белая-белая зона). Эти две области разделены красно-белой областью, которая представляет промежуточную зону между красно-красной и бело-белой областями. Критически важно, что способность к восстановлению в каждой области напрямую связана с кровообращением, тем самым белая область подвержена постоянным посттравматическим и дегенеративным поражениям. 

Биохимическое содержание

По влажной массе мениск в основном состоит из воды (72%), а остальные 28% состоят из органического вещества, в основном внеклеточный матрикс и клетки. В целом коллагены составляют большую часть (75%) этого органического вещества, за ними следуют гликозаминогликаны (17%), ДНК (2%), адгезионные гликопротеины (<1%) и эластин (<1%). Указанные пропорции могут варьироваться в зависимости от возраста, травм и других патологических состояний.

Протеогликаны - это молекулы, которые составляют основной компонент внеклеточного матрикса мениска. Эти молекулы состоят из серцевидных белков, связанных с гликозаминогликанами. Основными типами гликозаминогликонов, обнаруживаемыми в нормальной ткани мениска человека, являются различные типы хондроитин сульфатов. Аггрекан является основным крупным протеогликаном мениска. Аггрекан играет очень важную роль во взаимодействии хондроцитов и их внеклеточного матрикса благодаря своей способности связывать гиалуроновую кислоту. Основная функция протеогликанов заключается в том, чтобы позволить мениску поглощать воду, удержание которой поддерживает ткань при сжатии. 

Клетки мениска

Во время раннего развития все клетки мениска имеют одинаковую клеточную морфологию, как по размеру, так и по форме - без региональных вариаций. Однако позже в процессе развития появляются морфологически и фенотипически обособленные клетки, которые также различаются по количеству и топографической локализации. Было предложено классифицировать клетки мениска по их форме и наличию или отсутствию территориального матрикса. В соответствии с этим методом классификации были идентифицированы хондроциты, фибробласты или промежуточные клетки, проявляющие характеристики обоих. Клеточный фенотип и состав внеклеточного матрикса делают внешнюю часть мениска похожей на фиброзный хрящ, в то время как внутренняя часть обладает сходными, но не идентичными признаками с суставным хрящом. 

Биомеханические и функциональные свойства

Мениск выдерживает множество различных сил, таких как сдвиг, растяжение и сжатие. Он также играет решающую роль в несении нагрузки, передаче нагрузки, амортизации, а также смазывании и питании суставного хряща. Эти многочисленные и сложные функции требуют специальной формы. Поскольку ткань имеет клиновидную форму, она оказывается весьма успешной в стабилизации изогнутого мыщелка бедренной кости во время сочленения с плоским большеберцовым плато. Во время повседневной деятельности аксиальные бедренно-большеберцовые силы сжимают мениски. Клиновидная форма мениска и его крепления в области корней служат для преобразования вертикальных сжимающих сил в горизонтальные кольцевые напряжения. В то же время между коллагеновыми волокнами внутри мениска развиваются сдвиговые силы, а мениск деформируется радиально.

Биомеханические свойства мениска соответствующим образом настроены, чтобы противостоять силам, оказываемым на ткань. Многие исследования помогли количественно оценить свойства ткани как у человека, так и на животных моделях. Согласно этим исследованиям, мениск сопротивляется осевому сжатию в 100-150 кПа. Модуль растяжения ткани изменяется в круговом и радиальном направлениях; он составляет примерно 100-300 МПа по окружности и в 10 раз ниже этого радиального значения. Наконец, модуль сдвига мениска составляет примерно 120 кПа.

Зоны контакта и приложенные силы на ткань мениска в коленном суставе человека были промаркированы. Подсчитано, что интактные мениски занимают примерно 60% площади контакта между суставным хрящом мыщелков бедренной и большеберцовой костью, при этом они передают >50% общей осевой нагрузки, приложенной в суставе. Однако эти проценты сильно зависят от степени сгибания колена и состояния тканей. На каждые 30° сгибания колена поверхность контакта между двумя костями сустава уменьшается на 4%. Когда колено находится в 90° сгибания, приложенная осевая нагрузка в суставе на 85% больше, чем при 0° сгибания. При полном сгибании колена латеральный мениск передает 100% нагрузки в латеральный коленный отдел, тогда как медиальный мениск принимает на себя примерно 50% медиальной нагрузки.

Значительный интерес представляют изменения площади контакта и силы контакта после частичной или полной менискэктомии. При исследовании биомеханических эффектов полного удаления латерального мениска на 10 трупных коленях было сообщено о 50%-ном уменьшении общей площади контакта, что привело к увеличению пиковой локальной контактной нагрузки на 235-335%. В аналогичном исследовании отметили, что после тотальной менискэктомии площадь контакта большеберцовой кости уменьшилась примерно на 50%, что привело к общему увеличению контактных сил в 2-3 раза. Соответственно, частичная (16-34%) менискэктомия приводит к увеличению контактных сил на суставном хряще более чем на 350%. 

Разрывы мениска у молодых людей

У молодых пациентов травмы, связанные со спортом (футбол, баскетбол, футбол, бейсбол и, в частности, катание на лыжах), являются наиболее частой причиной поражения менисков, составляя более 1/3 всех случаев. Основной механизм этих травм обычно включает в себя резкие сгибающие или скручивающие движения, гиперэкстензию или действия с большой силой. Разрыв мениска во время этих видов спорта сопровождается разрывом передней крестообразной связки  в >80% случаев. Большинство пациентов сообщают о резком начале острой боли после скручивающей травмы с согнутым коленом и ступней, поставленной на землю. Разрывы менисков в результате дорожно-транспортных происшествий также связаны с увеличением частоты поражений менисков в этой возрастной группе.

Классификация повреждений мениска происходит в зависимости от локализации, толщины и стабильности разорванной части. Таким образом, разрывы в периферической васкуляризированной части обозначаются как красно-красные разрывы, в средней трети-как красно-белые или бело-белые разрывы, а во внутренней аваскулярной части-как бело-белые разрывы. В зависимости от глубины разрыва повреждения наблюдаются как частичные или полнослойные, из которых повреждения на всю толщину могут быть далее классифицированы как стабильные или нестабильные. Другой способ классификации повреждений менисков основан на картине разрыва. Таким образом, можно различать различные типы — наиболее важными из них являются вертикальные/продольные (включая по типу «ручки лейки»), плоские/косые, радиальные/поперечные и горизонтальные/сложные (включая дегенеративные). Приведенная выше классификация имеет большое значение при выборе наиболее подходящей и эффективной терапии. Исследования показали, что существует также значительная разница в характере разрыва между стабильными коленями и теми, у кого есть текущие поражения передней крестообразной связки.

Диагностика повреждения мениска в значительной степени зависит как от опыта, так и от проницательности врача. Подробный анамнез пациента, тщательное физическое обследование и современные методы визуализации могут помочь направить процесс к достижению диагностически правильного решения. Исходя из анамнеза пациента, точное описание полученных травм может послужить основанием для подозрения на разрыв мениска. Жалобы пациента на боль, припухлость или чувство "блокирования" колена, а также диагностические характеристики при осмотре (выпот в суставе, болезненность в проекции суставной щели) должны быть приняты во внимание. Основными тестами, которые необходимо будет проводить каждый раз, когда колено пациента будет иметь какие-либо из вышеперечисленных признаков, являются пальпация суставной щели, тест сгибания МакМюррея, тест Эпли и тест Фессалийский тест. Методами визуализации, которые необходимо применять при диагностике таких повреждений, являются рентгенография и МРТ. 

Периферические разрывы менисков

Описаны и применены многочисленные методики хирургического восстановления менисков в периферической (сосудистой) зоне. Хотя такие методы постоянно развиваются, хирургические подходы к лечению можно классифицировать по четырем основным категориям: изнутри-кнаружи, снаружи-внутрь и всё-внутри; и открытый шов. Эти методы широко описаны в литературе, наряду с их сопутствующими осложнениями и соответствующими реабилитационными программами.

Значительное количество исследований было сосредоточено на эффективности и надежности этих методов для достижения анатомического и функционального восстановления мениска. Количество литературы, поддерживающей современные методы восстановления мениска для лечения разрывов в сосудистой зоне, постоянно растёт. Функционально успешные результаты у молодых людей со стабильными коленями встречаются довольно часто, причем хорошие и отличные показатели варьируются от 63% до 91%. Однако необходимо провести более длительные последующие исследования, чтобы надежно подтвердить эти данные и исключить возможность дегенеративного ухудшения суставного хряща и мениска в отдаленном периоде. 

Аваскулярная зона разрыва мениска

Разрывы в аваскулярной зоне мениска как правило, они более сложны и обширны и часто связаны с плохим прогнозом после восстановления. Улучшение процесса заживления при этом типе травмы является постоянной дискуссией клиницистов и исследователей. Было выдвинуто несколько различных терапевтических подходов с различными результатами. Наиболее заметными из этих новых подходов являются: использование параменискальной синовиальной ткани, перфорация периферической части мениска с наложением швов на разрыв мениска, создание каналов сосудистого доступа и использование мезенхимальных стволовых клеток или факторов роста.

Несмотря на эти результаты, ни один из вышеперечисленных методов не получил широкого признания и применения. Поэтому основной стратегией лечения таких разрывов является частичная менискэктомия с сопутствующими ей долгосрочными дегенеративными последствиями для суставного хряща. Отсутствие признания и клинического применения вышеуказанных методов в основном связано с дефицитом долгосрочных последовательных исследований и тиражирования результатов, которые могли бы подтвердить эти выводы в большом числе клинических случаев. В будущих исследованиях особое значение имеет оценка состояния суставного хряща при длительном наблюдении. Кроме того, имеет важное значение исследование биомеханических свойств зажившего мениска в экспериментальных и клинических ситуациях. 

Разрывы менисков у пожилых людей.

В целом поражения менисков часто встречаются у пациентов среднего и пожилого возраста. Разрывы в этой возрастной группе, обычно являются результатом длительной дегенерации. Такие поражения менисков приводят к отеку суставов, боли по суставной щели и механической блокаде сустава. Распространенность поражения менисков у пациентов с клинико-рентгенологическими признаками остеоартроза составляет 68-90%. Эта высокая корреляция создает ряд диагностических проблем, главным образом связанных с выявлением основной патологии в симптоматическом колене. Поэтому в некоторых случаях симптомы, которые могут быть вызваны патологической причиной (например, остеоартрит), могут быть отнесены врачом к наличию разрыва мениска на МРТ, в то время как в других случаях симптомы, которые могут быть результатом травмы (например, разрыв мениска), могут быть отнесены к остеоартриту. Это имеет очевидные последствия для выбора правильной терапии. Например, лечение разрывов менисков с помощью парциальной менискэктомии вряд ли уменьшит симптомы, вызванные остеоартрозом.

Что касается успешного применения шва мениска у пожилых людей, то были получены менее многообещающие результаты по сравнению с пациентами в более молодых возрастных группах. Основной причиной таких неблагоприятных результатов является дегенеративная этиология разрывов менисков в таких группах пациентов, а также снижение васкуляризации стареющего мениска. В целом, в настоящее время предпочтительным вмешательством для большинства хирургов является менискэктомия, частичная или полная, в зависимости от степени повреждения мениска. Исключением можно назвать рефиксацию корня мениска при его отрыве. Восстановление мениска при данном типе повреждения может значительно затормозить развитие артроза в поврежденном коленном суставе. Тогда как резекция мениска значительно ускорит разрушения сустава и в большинстве случаев вообще не требуется.  

Методы восстановления мениска эффективны только при лечении поражений, расположенных в периферической васкуляризированной области мениска. Заживление повреждений, обнаруженных во внутренней аваскулярной области, которая функционирует в условиях очень сложной механической среды, считается серьезной проблемой. Адекватный подход к лечению еще не создан, хотя было предпринято много попыток. В настоящее время основным методом лечения является частичная менискэктомия, которая обычно приводит к постепенно прогрессирующему развитию остеоартроза. 

В настоящее время преобладающей тенденцией в восстановлении поражений, связанных с мениском, является сохранение неповрежденной ткани, когда это возможно. Однако неспособность хирургов восстановить ткань, как анатомически, так и функционально в случаях сложных или тотальных травматических поражений продолжает создавать проблемы. Одновременная неспособность задержать прогрессирующее развитие остеоартроза представляет собой аналогичную мотивацию для поиска новых терапевтических путей.

Статья написана для сайта travmahelp.ru

Оставить комментарий

Имя*:
E-mail*:
	другая
	Введите код с картинки (латинскими буквами и цифрами)*:

Текст комментария*
(теги и ссылки запрещены, комментарии модерируются):

Сброс Отправить