Травматолог-ортопед > Советы и рекомендации > Консервативные методики лечения деформирующего артроза коленного сустава.
Консервативные методики лечения деформирующего артроза коленного сустава.
Деформирующий артроз или остеоартроз (ОА) – это прогрессирующее заболевание, приводящее к дистрофии и дегенерации суставных поверхностей и поражению хряща, вплоть до его полного разрушения в области сустава. Характеризуется хроническим, болезненным и изнуряющим воспалением в области сустава. Около 242 миллионов человек во всем мире страдают ОА тазобедренного или коленного сустава, и около трети хронических умеренных и сильных болей связано с ОА. Распространенность ОА продолжает увеличиваться, что связано с ростом числа пожилых людей и людей с избыточным весом тела. Патогенез ОА включает в себя сложное взаимодействие механизмов, включающих генетические, механические, метаболические и воспалительные факторы.
В лечении ОА применяются фармакологические и немедикаментозные способы. Когда последние становятся неэффективными, рассматриваются возможности хирургического лечения, такие как эндопротезирование сустава. Однако эндопротезирование суставов не является лекарством от артроза. До 20-30% пациентов после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов сообщают о незначительном или полном отсутствии уменьшения симптомов артроза и/или неудовлетворенности своими результатами через год после эндопротезирования сустава.
Большинство людей с ОА имеют как минимум еще одно хроническое заболевание, и наиболее часто это различные сердечно-сосудистые состояния. В среднем люди с ОА имеют 2,6 сопутствующих заболеваний средней и тяжелой степени и 31% имеют пять или более других хронических заболеваний. В частности, абдоминальное ожирение и метаболический синдром (ожирение, диабет, гипертония и дислипидемия) в 2 раза чаще встречаются у людей с ОА, чем в контрольных группах.
Учитывая высокую распространенность коморбидных состояний среди людей с артрозом тазобедренного и коленного сустава, выполнить эндопротезирование сустава всем желающим просто невозможно из-за высоких рисков оперативного вмешательства. Многие пациенты самостоятельно отказываются от предложенной операции, зная о возможном развитии послеоперационных осложнениях.
Для лечения данной категории пациентов существует широкий спектр нехирургических методов. Хотя существует большое количество литературы, изучающей их безопасность и эффективность, по многим методам лечения до сих пор не достигнут консенсус в отношении эффективности. Наиболее доступными методами лечения для успешного ведения ОА коленного сустава являются: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), снижение веса, внутрисуставные инъекции, физиотерапия и фиксация коленного сустава в ортезе.
Нестероидные противовоспалительные препараты
В последние два десятилетия многочисленные исследования описали применение НПВП при деформирующем артрозе коленного сустава. Многие из этих исследований показали, что НПВП являются относительно безопасными и эффективными средствами для уменьшения боли и улучшения функции при длительном использовании.
После приема препарата эффект развивается в среднем через 20 минут. Механизмом действия НПВП является угнетение циклооксигеназы (ЦОГ). Это ферменты, которые отвечают за образование простагландинов, простациклинов и тромбоксана. Простагландины – группа физиологически активных веществ, являющихся медиаторами воспаления, и чем их больше, тем сильнее выражен воспалительный процесс. НПВП, действуя на ЦОГ, снижают количество простагландинов, что вызывает уменьшение воспаления, тем самым купируя боль.
В настоящее время признано существование 2 изоформ ЦОГ – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 принимает важнейшее участие в защите пищеварительного тракта, вырабатывая простагландины для поддержания целостности слизистой желудка и кишечника. Также ЦОГ-1 препятствуют спазму дыхательных путей, регулирует нормальную активность тромбоцитов, снижает напряжение сосудистой стенки и влияет на работоспособность почек.
ЦОГ-2 в норме не обнаруживается в тканях, а появляется только при развитии воспалительного процесса. Как раз этот фермент обуславливает основные клинические проявления воспаления, а именно боль, отек, покраснение и повышение температуры.
НПВП нового поколения избирательно действуют только на ЦОГ-2, что позволяет достигать желаемых эффектов – обезболивающего, противовоспалительного и жаропонижающего. Таким образом, значительно уменьшается побочное действие препаратов, а влияние на слизистую желудка, свертываемость крови и работу тромбоцитов сведено к минимуму.
В исследованиях при сравнении с приемом плацебо НПВП показывают улучшение показателей уровня боли и функции сустава без каких либо серьезных осложнений на протяжении 6 месячного приема препарата. Однако мы должны помнить, что не все НПВП можно применять длительно из-за возможного развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем. Также важно использовать правильную дозировку препарата, особенно у пациентов пожилого возраста. Самостоятельный бесконтрольный прием НПВП пациентом может не дать желаемого результата при последующем назначении врачом длительного курса лечения. НПВП наиболее эффективны при постоянном применении, однако многие пациенты будут использовать их только тогда, когда у них есть боль, приводящая к потенциально неоптимальным исходам. Следует помнить, что НПВП не способны излечить от ОА. Данные препараты оказывают только противовоспалительный и болеутоляющий эффект.
Снижение веса
Ожирение является модифицируемым фактором риска развития ОА коленного сустава. Было показано, что снижение веса уменьшает боль, улучшает функцию и стабильность сустава без каких-либо побочных эффектов. Существует множество исследований, оценивающих низкоэнергетические диеты, физические упражнения или то и другое для лечения ОА колена.
При наблюдении пациентов с диабетом и симптомами деформирующего артроза коленного сустава и средним ИМТ 37 кг/м2 в исследовании было 2 группы: группа со стабильным весом и с потерей веса в течение 1 года. Участники в группе потери веса потеряли 9 кг и сообщили о значительно лучших показателях боли, функции и стабильности сустава по сравнению с теми, кто находился в группе стабилизации веса. Значительное улучшение показателей боли, функции и стабильности сустава по сравнению с исходным уровнем отмечено при обследовании пациентов со средним ИМТ 42 и рентгенологическими признаками ОА коленного сустава, перенесших бариатрическую операцию. При однолетнем наблюдении среднее снижение ИМТ составило 13 кг/м2.
Аналогичные наилучшие результаты были получены в группе "диета плюс физические упражнения" среди 316 участников с рентгенологическими признаками деформирующего артроза коленного сустава в течение 18 месяцев по сравнению с группами "изменение образа жизни", "только диета" и "только физические упражнения".
Исходя из вышеизложенных исследований, потеря веса является перспективным методом лечения ОА коленного сустава. Это безопасный и эффективный способ улучшить показатели боли в коленном суставе, функцию и объем движений без серьезных побочных эффектов. Однако потеря веса может быть очень сложной задачей для тучных пациентов с деформирующим артрозом колена из-за их ограниченной подвижности и отсутствия приверженности к низкокалорийной диете.
Внутрисуставные инъекции
Внутрисуставные инъекции при деформирующем артрозе коленного сустава используются уже много лет, и их эффективность в современной литературе не вызывает сомнения. Однако некоторые пациенты испытывают лишь минимальное облегчение боли, в то время как другие имеют значительное улучшение в течение нескольких месяцев. Несмотря на различные отдаленные результаты, наблюдается все большее распространение использования внутрисуставных инъекций для лечения ОА коленного сустава, часто с целью отсрочки тотального эндопротезирования коленного сустава.
Инъекции кортикостероидов (КС) и гиалуроновой кислоты (ГК) - это два основных наиболее доступных типа внутрисуставных инъекций. Более сложными внутрисуставными инъекциями, требующими специализированного оборудования и соответствующей подготовки медперсонала, являются обогащенная тромбоцитами плазма (PRP), стромально-васкулярная фракция (SVF) и концентрат костного мозга (BMAC).
Кортикостероиды обеспечивают облегчение через 24 – 48 часов после введения, и инъекции могут повторяться каждые 3 месяца по рекомендациям некоторых авторов. Пациенты с неконтролируемым сахарным диабетом не являются хорошими кандидатами для инъекций КС из-за острого повышения уровня глюкозы в сыворотке крови. Наилучшим показанием для применения КС являются синовиты коленного сустава, некупируемые приемом НПВП. Эвакуация избыточного количества синовиальной жидкости из сустава с последующим интраартикулярным введением КС значительно облегчает объем движений в суставе, купирует боль и хорошо снимает воспаление. Длительность же эффекта КС может сохраняться от нескольких дней до нескольких недель. Без дополнительных методов лечения рассчитывать на стойкий эффект от КС не приходится, т.к. после прекращения лекарственного действия явления синовита чаще всего повторяются.
ГК является естественным веществом в синовиальной жидкости и действует как амортизатор для коленного сустава, но при ОА качественные и количественные ее показатели ухудшаются. Лечение коленного сустава с помощью инъекций ГК может повторяться каждые 3 месяца и может состоять из серии от 1 до 5 инъекций, вводимых с перерывом в одну неделю. ГК обеспечивает защиту хрящевого покрытия костей в суставе, уменьшает трение, способствует питанию хондроцитов (клеток хряща) и стимулируют выработку своей собственной гиалуроновой кислоты. Непосредственно обезболивающим действием ГК не обладают, но снижение боли достигается опосредовано за счет вышеуказанных свойств. Поэтому нельзя рассчитывать на быстрое облегчение симптомов после введения в сустав ГК – для полноценного развития эффекта от препарата требуется время.
При сравнении КС и ГК в исследованиях у пациентов отмечалось стойкое снижение боли и улучшение объема движений в суставе на протяжении 3 месяцев. Стоит отметить, что эффект от КС развивался быстрее, чем при использовании ГК. Однако с течением времени действие КС снижалось, тогда как у ГК, наоборот, эффект сохранялся и постепенно усиливался. Анализ исследований показал, что применение КС может принести пользу в краткосрочной перспективе и нет никаких доказательств того, что эффект остается через шесть месяцев после инъекции кортикостероидов. Улучшить результаты лечения можно при сочетании свойств КС и ГК. В частности использовать КС как наиболее быстрый способ купирования болевого синдрома и синовита, а затем после уменьшения отека и воспаления применять ГК для защиты сустава и профилактике обострений.
Физиотерапия и лечебная физкультура
В западной медицине понятие физиотерапевт объединяет в себе непосредственно врача-физиотерапевта и врача лечебной физкультуры (ЛФК). Как методы немедикаментозного лечения ОА оба направления оказывают положительное действие на суставы, облегчают симптомы заболевания и совершенно логично дополняют друг друга. Зачастую возникают ситуации, когда пациент получает или курс физиотерапии или курс занятий ЛФК. А иногда вообще что-то одно. Доказано, что наилучшие результаты достигаются при совместном использовании физиотерапии (ФЗТ) и ЛФК. Развитие современной медицинской техники позволяет использовать новейшие методы ФЗТ, такие как лазер высокой интенсивности (HILT), ударно-волновую терапию (УВТ), импульсное низкочастотное электростатическое поле (ИНЭСП), криотерапию для успешного лечения ОА. Создаются различные портативные приборы для самостоятельно использования в домашних условиях.
Физические упражнения все чаще и чаще занимают первую строчку в рекомендациях врачей в лечении артроза.
Объяснить пациенту, как правильно распределить его ежедневные нагрузки становится первоочередной задачей врача. При неадекватном лечении артроза коленного сустава люди избегают физических нагрузок, таких как ходьба, которые усиливают их боль. Это проблематично, поскольку физическая активность (физические упражнения) в настоящее время являются наиболее эффективным и безопасным нехирургическим методом лечения артроза тазобедренного и коленного суставов. Более 50 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показали, что физическая активность эффективна в уменьшении боли в коленном суставе, улучшении функции и предотвращении развития серьезных ограничений подвижности по сравнению с обычным лечением, причем соотношение пользы и риска больше, чем любое другое нехирургическое лечение коленного сустава. Физическая активность также уменьшает избыточную массу тела и, следовательно, снижает нагрузку на суставы, скованность суставов, мышечную слабость, подавленное настроение и проблемы с координацией движений, а также оказывает положительное влияние на липидный обмен, гипергликемию и системное воспаление.
Исследования показали, что нормализация движений сустава не только инициирует местные физиологические механизмы, но также включает в себя центральные механизмы, действуя на спинной и головной мозг, вызывая опосредованную анальгезию путем мобилизации коленного сустава.
Регулярные занятия способствуют поддержанию стабильного уровня активности, предупреждая обострения симптомов ОА. Также пациент постепенно развивает в себе способность к самоконтролю и ограничивает себя от избыточных пиковых нагрузок.
Считается, что снижение показателей комплаентности к физической терапии является результатом высоких затрат времени, боли, связанной с активностью, отсутствия транспорта и временных обязательств. Таким образом, вопросы затрат являются главным препятствием для использования ФЗТ и ЛФК. Программы физиотерапии разнообразны, и поэтому пациенты и врачи должны обсуждать их, чтобы улучшить результаты лечения.
Фиксация коленного сустава в ортезе.
Коленные ортезы часто используются при артрозе колена, и Американская академия ортопедических хирургов рекомендует их использование для биомеханической стабильности. Аномалии коленного сустава, связанные с деформирующим артрозом, могут вызывать значительную боль и дисфункцию, а ортезы коленного сустава, как было показано, помогают поддерживать стабильность и функцию, особенно при однокомпонентном артрозе (повреждении наружнего или внутреннего отдела сустава). Существует два типа ортезов, которые обычно используются для коленного ОА: разгрузочный и поддерживающий. Разгрузочный ортез снижает давление на пораженный отдел сустава, а поддерживающий обеспечивает компрессию и стабильность сустава во время ходьбы.
Рис.1. Разгрузочный ортез для коленного сустава
Рис.2. Поддерживающий ортез для коленного сустава
В группе из 204 пациентов с деформирующим артрозом коленных суставов через 26 недель наблюдалось достоверное улучшение при использовании разгружающего ортеза по сравнению с отсутствием ортеза.
В контролируемом исследовании, в котором сравнивали разгрузочные ортезы и неопреновые мягкие ортезы, через 6 месяцев достоверно лучшие результаты в уровне боли после 6-минутного теста ходьбы и 30-секундного теста подъема по лестнице были зарегистрированы в группе с разгрузочными ортезами. При сравнении пациентов с ортезами и без ортезов были выявлены достоверные различия в показателях функции WOMAC (тест WOMAC представляет собой опросник из 24 вопросов для самостоятельного заполнения пациентом).
36 пациентов с артрозом коленного сустава 3 - 4-й степени по Келлгрен-Лоуренсу были разделены на группы для использования пневматического разгрузочного ортеза совместно с обычным лечением либо просто обычного лечения коленного сустава. При наблюдении в течение одного года было достоверно меньше пациентов, получавших инъекции (46% против 83%), и меньше последующих эндопротезирований коленного сустава в группе, использующей ортез (18% против 36%).
Основываясь на этих данных, ортезы достоверно помогают пациентам с ОА коленного сустава добиться заметного уменьшения боли, улучшения функции и могут отдалить сроки до замены сустава. Это немедикаментозный вариант лечения, который может улучшить симптомы и ограничить использование других методов лечения, которые связаны с большим риском.
Заключение
Деформирующий артроз коленного сустава - это хроническое заболевание, которое часто сложно поддается лечению и создает значительные трудности для пострадавших пациентов. Для врачей крайне важно понять цели пациента, сопутствующие заболевания, тяжесть ОА и эффективность вариантов лечения, чтобы определить, что является наиболее выгодным для пациента. Было показано, что НПВП, снижение веса, внутрисуставные инъекции, лечебная физкультура и физиотерапия являются эффективными нехирургическими методами лечения ОА коленного сустава. Фиксация коленного сустава в ортезе - это неинвазивный, нефармакологический вариант, который может значительно уменьшить боль и улучшить функцию без каких-либо побочных эффектов. Поэтому, исходя из вышесказанного, коленные ортезы в сочетании с другими нехирургическими методами лечения должны быть одними из основных методов лечения для уменьшения боли, улучшения функции и стабильности коленного сустава при ОА.
