Травматолог-ортопед > Советы и рекомендации > Эндопротезирование суставов: междисциплинарная проблема
Эндопротезирование суставов: междисциплинарная проблема
Эндопротезирование суставов — это современный метод лечения, основанный на замене естественного органа протезом из высококачественного искусственного материала, не отличающегося ни по форме, ни по функциям и обеспечивающего полную подвижность конечности. И хотя этот метод хирургический, ведение такого пациента — задача междисциплинарная. Качество жизни пациента до и после операции напрямую зависит от взаимодействия специалистов первичного звена, врачей травматологов-ортопедов, узких специалистов, врачей-реабилитологов.
Боль в суставах… Она настигает почти каждого человека на определенном жизненном этапе. Малоподвижный образ жизни, лишний вес, хронические болезни обмена веществ, нередко сопровождаемые артритом, травмы и, конечно же, дегенеративно-воспалительные заболевания ведут к разрушению суставов. И год от года мировая медицина отмечает рост первичной заболеваемости и распространенности заболеваний опорно-двигательной системы, во многом объяснимые старением населения и урбанизацией. Эта же тенденция и в России: за последние годы заболеваемость по XIII классу «Болезни костно-мышечной системы (БКМС)» увеличилась почти на четверть.
Как правило, болезни суставов опасности для жизни не представляют, вот только ее качество низводят до очень низкого уровня, хронические боли снижают трудоспособность — у них второе место среди причин нетрудоспособности и третье по количеству дней нетрудоспособности. И именно они ведут к инвалидизации, нередко к ранней.
Многим таким больным современная медицина в состоянии оказать действенную помощь — есть много консервативных и хирургических методов лечения суставов, которые помогают сохранить свободу и радость движения.
Эндопротезирование
Один из наиболее эффективных методов лечения сегодня — операция эндопротезирования сустава, позволяющая в короткие сроки восстановить функцию сустава (и трудоспособность пациента), скорректировать длину конечности и устранить болевой синдром.
Сегодня операции эндопротезирования проводятся практически на всех суставах: плечевом, локтевом, мелких суставах кистей и стоп, голеностопном и др. Чаще всего хирурги имеют дело с заменой коленных и тазобедренных суставов.
Эндопротезирование — это оперативная замена естественного сустава на искусственный орган, рассчитанный на серьезную физическую нагрузку и способный обеспечивать 10–20 лет нормальной двигательной активности конечности. Это очень эффективный метод, а нередко и единственный способ вернуть поврежденным суставам утраченную подвижность. И безопасный. Благодаря высокому качеству используемых материалов искусственные имплантанты хорошо приживаются. Каждый эндопротез проходит несколько уровней контроля и имеет сертификацию. Производители предлагают обширный выбор искусственных суставов, выполненных из прочных биоинертных металлических сплавов, а также из керамики и полиэтилена (для обработки поверхностей скольжения).
Показаниями к операции эндопротезирования являются: стойкая утрата функции сустава, выраженная значительными рентгенологическими изменениями; формирование контрактур; выраженный болевой синдром; отсутствие стойкой ремиссии на фоне консервативной терапии, а также низкое качество жизни.
Операции рекомендованы при:
- деформирующем артрозе (коксартрозе, гонартрозе) различной этиологии;
- асептическом некрозе головки бедренной кости;
- ревматоидном артрите;
- болезни Бехтерева;
- внутрисуставных переломах;
- дисплазии суставов;
- переломе шейки бедра;
- переломе вертлужной впадины;
- ложных суставах и др.
Врач подбирает технику эндопротезирования (полную или частичную замену). К примеру, при замене тазобедренного сустава возможны тотальная замена (резекция всех компонентов сустава, посадка полного эндопротеза ― бедренная головка + вертлужный элемент), или однополюсная замена (установка сферического элемента бедренной кости, который будет взаимодействовать с натуральным хрящом костей таза), или биполярная замена (один из видов однополюсного протезирования, который сегодня применяют все реже), или поверхностная замена (шлифовка головки/ вертлужной впадины и их покрытие гладким колпачковым имплантом). Часто наиболее эффективной бывает тотальная замена: положительный прогноз — 15–30 лет.
В компетенции хирурга также выбор методики установки искусственного сустава (цементная, бесцементная, комбинированная), соответствующего вида и типа протеза.
Сама операции по эндопротезированию суставов давно уже стала рутинной практикой во многих наших клиниках. Она проводятся с использованием анестезии. В проекции сустава хирург делает разрез кожи и мягких тканей для доступа к пораженному органу, через который и проводит все манипуляции. После ревизии тканей и оценки состояния сустава удаляются пораженные фрагменты костей, кромки тщательно шлифуются и непосредственно устанавливается протез. Детали операции зависят от заменяемого сустава и объема вмешательства. Затем раны ушиваются специальными нитками и накладывается стерильная повязка. Конечность оборачивается эластичным бинтом или одевается компрессионный трикотаж.
Эндопротезирование — серьезное вмешательство в работу организма, поэтому к нему есть противопоказания.
Абсолютные противопоказания:
- заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
- очаг гнойной инфекции в организме (отит, гайморит, тонзиллит, кариес и др.);
- нейромышечные и психические расстройства;
- полиаллергия;
- инфекция в суставе (активная или латентная);
- тромбофлебит, тромбоэмболия и другие заболевания сосудов нижних конечностей;
- незрелость скелета и др.
Три этапа, три составные части…
Впрочем, только качественные эндопротезы, высокая квалификация хирурга и слаженная работа операционной бригады полный успех не могут гарантировать. Собственно, сама операция — это лишь один из этапов сложного процесса ведения таких больных. Периоперационный период (период вокруг операции) начинается с момента постановки диагноза пациенту и решения вопроса об оперативном лечении и заканчивается выздоровлением больного. Очевидно, что начинается этот процесс в первичном звене. Здесь устанавливается диагноз. На основании степени тяжести заболевания, состояния здоровья в целом, возраста, анатомических и физиологических особенностей пациента, лабораторных анализов, данных рентгенографии, МРТ и КТ, ЭКГ и флюорографии выбирается алгоритм лечения. Если больному рекомендовано эндопротезирование, врачи первичного звена должны выявить и противопоказания к оперативному лечению — выполнить обследования: ФГДС, УЗДС вен нижних конечностей, УЗДС брахиоцефальных сосудов; провести консультации невролога, ангиохирурга (пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе); кардиолога, кардиохирурга (пациентам, перенесшим острый инфаркт миокарда, имеющим нарушения сердечного ритма, имплантированный искусственный водитель ритма и т.п.); дерматолога (при подозрении на грибковое поражение кожных покровов).
Итак, пациенту предстоит операция по эндопротезированию. Лечащий врач уже рассказал ему о сути оперативного вмешательства, сроках службы эндопротеза, об условиях эксплуатации протезированного сустава, о возможных послеоперационных осложнениях Он уже на нее решился, и теперь задача состоит в том, чтобы повысить шансы на успешный исход операции и уменьшить риск осложнений. Многое зависит от хирурга и методики проведения хирургического вмешательства, качества используемого эндопротеза. Но не все.
Несколько месяцев до операции. Подготовка к хирургическому вмешательству начинается заранее, иногда за несколько месяцев до ее выполнения, прежде всего с консультирования больного.
За это время пациенту нужно:
- укрепить мышцы рук и корпуса, так как возможности некоторых частей тела (обычно нижних конечностей) будут ограниченны;
- ликвидировать очаги хронического воспаления, так как они могут стать причиной инфекционных осложнений после операции;
- укрепить иммунитет и состояние здоровья в целом;
- привести в порядок массу тела (избавиться от ожирения).
Чтобы добиться этих целей, пациент должен выполнять физические упражнения, пройти обследование у врачей и при необходимости пролечиться. Желательно отказаться от вредных привычек (курение и злоупотребление алкоголем).
Лечащему врачу в этот период важно достичь излечения острых заболеваний, компенсации хронических сопутствующих заболеваний, снижения активности ревматоидного артрита, коррекции лабораторных показателей. А также провести диагностику состояния минеральной плотности костной ткани и при необходимости назначить остеотропную терапию (препараты кальция, витамина D, активные метаболиты витамина D, бисфосфонаты).
Важно, чтобы на момент проведения операции индекс массы тела у пациента был не выше 35 кг/м2.
Месяц до операции. Пациент должен понимать, что операция по эндопротезированию достаточно травматична. Это означает, что прооперированному предстоит длительное восстановление. В течение этого времени его подвижность будет ограничена. Поэтому о многих вещах стоит позаботиться заблаговременно.
Желательно:
- установить крепкие поручни в ванной комнате и на всех лестницах в доме, если таковые имеются;
- купить устойчивое кресло с твердым сидением и подлокотниками;
- потребуется специальное кресло для купания в душе, а также мочалка на длинной ручке;
- на унитаз нужно купить приподнятое сидение;
- необходимо приобрести трость, специальные приспособления для надевания чулок и обуви;
- все предметы, используемые регулярно, должны располагаться на уровне руки;
- из дома следует убрать все, обо что можно споткнуться, зацепиться или поскользнуться (всего одно падение может перечеркнуть результаты операции).
Следует заранее обдумать, кто будет помогать пациенту в течение периода восстановления. Хорошо, если есть близкие родственники, с которыми он живет. Помощь могут оказать социальные работники или медицинский персонал.
Неделя до операции. Необходимо получить консультации врачей, сдать лабораторные анализы, пройти инструментальную диагностику. Большинство исследований не стоит делать заранее, так как они актуальны не более 10 дней. Поэтому проще обследоваться однократно за неделю до операции.
Специалисты, которых нужно пройти:
- терапевт;
- гинеколог или уролог;
- стоматолог.
Необходимые инструментальные исследования:
- УЗИ вен ног;
- фиброгастродуоденоскопия;
- флюорография;
- рентген оперируемой части тела;
- ЭКГ;
- для лиц старше 65 лет — УЗИ сердца (ЭХО-КГ), суточное мониторирование ЭКГ.
Необходимые лабораторные исследования:
- на сифилис, ВИЧ, вирусные гепатиты В и С;
- на группу крови и резус-фактор;
- клинические анализы крови, мочи;
- биохимический анализ крови;
- коагулограмма.
На этапе подготовки к эндопротезированию врач должен строго корректировать назначение лекарств (отмена антиагрегантной, антикоагулянтной терапии, НПВП, соблюдение сроков введения ГИБТ, переход на прием селективных ингибиторов ЦОГ-2, непрерывная терапия ССЗ, ревматоидного артрита, ХНЗЛ, эндокринной патологии). За три дня до операции пациент должен перейти на щадящую диету. Пить нужно не меньше 1,5 л воды в день. При наличии хронических запоров ему назначаются слабительные (за два-три дня до операции).
В день перед госпитализацией. Пациенту следует принять ванну, подстричь ногти; снять лак, если он есть. Брить область операции не нужно. Более того, это запрещено. Процедура проводится непосредственно перед хирургическим вмешательством.
Правильная подготовка позволит избежать осложнений и неудовлетворительных исходов операции. Кроме того, она облегчит жизнь пациента в период восстановления.
Реабилитация. Эндопротезирование, как любая хирургическая операция, требует серьезного наблюдения в послеоперационный период. Восстановление проходит достаточно быстро. Как правило, постельный режим при эндопротезировании определяется сложностью выполненной процедуры (6–24 ч), как и дальнейшая активность пациента. Например, при вмешательстве на нижних конечностях уже на следующий день пациент сможет вставать и передвигаться с помощью костылей. Такой режим рекомендован на срок до месяца — в этот период заживают ткани и формируется суставная капсула. Через два-три месяца после операции можно нагружать тазобедренный сустав. Нагрузка на коленный сустав возможна в более ранние сроки.
Реабилитационные программы должны подбираться индивидуально для каждого пациента. Они включают комплекс лечебной физкультуры, курсы физиотерапии и массажа, плавание, которые помогают укреплению мышц и возвращению подвижности сустава.
Пациента в послеоперационном периоде ведут врачи первичного звена. На этом этапе продолжается антитромботическая терапия (в случае приема варфарина строгий контроль МНО один раз в неделю). Назначается остеотропная терапия; лечение сопутствующей патологии. Рентгенологические исследования оперированного сустава (в двух проекциях) после проведенной операции проводятся через 3, 6, 12 месяцев. Важно, чтобы лечащий врач напоминал больному о том, что максимально прочное скрепление протеза с костью и мышцами происходит через три-четыре месяца после операции, поэтому нагрузку необходимо строго дозировать. И эластическая компрессия нижних конечностей должна продолжаться не менее трех месяцев после оперативного лечения.
Как видите, ведение пациента с оперированным суставом — задача междисциплинарная. Качество жизни пациента после операции напрямую зависит не только от больничных хирургов, но и от взаимодействия специалистов первичного звена, врачей травматологов-ортопедов, узких специалистов, врачей-реабилитологов. Это наша общая важная задача.
Комментариев нет. Вы можете быть первым, кто оставил комментарий.
